3 医疗成本核算的重点和发展
我国医院真正将卫生经济学理论和方法用于医院经济管理也只有近10年的时间。对医疗成本核算的重点，多数专家和医院管理者倾向于以下几方面。
3.1 大型医疗设备成本核算 大型医疗设备的检查费用是医院业务收入的重要来源之一，大型医疗设备的引进和利用情况关系到医院经济发展。目前，多数医院把核算的重点放在以下几种设备上：MRI,CT,SPECT、心血管造影机、彩色多谱勒、B超和伽玛刀等［3］。
大型医疗设备成本测算模型主要由以下几个要素组成：每单位（一个检查病历）成本＝分类系数×［∑（固定资产原值×年折旧率）＋∑（变动成本×分类指数）］［4］。
除此而外，还要制定出科学合理的配置标准，参数涉及折旧年限、工作量、人员配备、日检查例数等。
大型医疗设备的引进属于医院内部的长期投资，其特点是耗资多，变现能力差。如果事先不经过严格测算而盲目引进大型医疗设备，会造成极大的浪费。所以，成本管理应从测算水平提高到成本预测、成本控制和成本评价水平。同时还应将投资回收期、净现值、折旧率等大型医疗设备的成本评价指标与成本预测值进行对比分析，考查投资效益。成本管理必须要经过预算-决策-计划-控制-评价一系列控制反馈活动，才能发挥其管理职能［5］。
3.2 病种医疗成本核算 美国政府首先推行疾病诊断分类定额预期支付制（DRG），DRG对美国医疗市场诱导需求和医疗费用的过度增长起到了抑制作用。目前还没有一种新的模型可以替代DRG。我国一贯实行的医疗项目收费制度不能完全适应医疗制度改革的要求，国内众多学者对我国推行DRG进行了大量的调查研究，并在北京地区进行了DRG的可行性研究［6］，同时引进医疗资源消耗强度的概念改善DRG的不足，但是目前还没有形成一套成熟、公认的方法体系，而且能否在全国范围内推行DRG还有待商讨。尽管如此，DRG仍是医疗收费制度改革的发展方向。目前使用的病种医疗成本核算方法有历史成本法和标准成本法［7］。有些研究者提出了一种成本估算方法：成本相对值法，即利用部分已经核算的参照项目的实际成本与其未核算项目的成本相对值来推算所有未核算项目的实际成本。对该方法的进一步验证和评价工作还未见展开［8］。
3.3 药品成本核算 目前多数医院的药品收入占医疗总收入的一半以上，以药养医是药品费用上涨的根源，加之虚定价、高回扣的推波助澜，使得药品费用增长居高不下。实行医药分开核算、加强药品监督管理、规范药品流通领域竞争秩序是即将推行的医保制度改革的重点工作。目前，医院核算药品成本有差价率法和药品加成指数法。差价率法更适合医院财务工作程序，且将差价率分为购批差价和批零差价分别处理，可以清楚地看出政策调整对药品成本的影响，而有些医院简单地将药品加成指数定为15％，这就给虚高定价的药品以可乘之机。为解决此类问题，很多研究者近年来应用药物经济学的成本-效益和成本-效用等分析方法引导医患双方合理用药。现已有两家医院率先实行药品价格低进低出，这是适应医保制度改革的必经之路，医院药房的“暴利时代”终将结束。药物经济学评价将在确定基本用药目录、建立新的补偿机制中担当重要角色。
综上所述，成本核算在医院经济管理中的作用是肯定的，但是，成本核算还没有全方位、多层次地展开。目前多数医院将核算重点放在大型医疗设备、药品和科室承包上，虽在短期内增加了收入，但也带来一些负面效应,如很多医院成本核算停留在“摸家底”、算奖金收入的水平上，院科两级核算多是“一切向钱看”。导致这种状况的原因有三：一是医院管理层对成本管理的作用认识不够，成本意识不强，也从一个侧面反映了医院整体管理水平不高；二是单纯讲求经济效益,将成本核算引入歧途,三是我国尚未建立更高层次的医院成本会计制度和医疗服务成本核算体系。建议医院若有条件，可以用变动成本法进行医疗项目和病种成本核算，分析它与以往核算结果的异同，不断摸索经验。1999年即将启动的医保制度改革工作，是医院管理者的压力，但也是改革契机，只有从成本核算的基础性工作做起，以点带面提高成本管理水平，加强医院内部管理、减员增效、降低成本、健全财务审计制度，提高医疗服务水平，才能在未来竞争中领先。