关键词：胆道手术 十二指肠损伤
胆道手术中十二指肠损伤是一种严重的医源性创伤，一旦发生，倍感棘手，处理得当与否 ，直接影响到原来手术的结果。本文收集了两家医院8例损伤病例，并就其防范及处理进行 探讨。
1 病例资料
1.1 探查胆总管末端时Baker's扩张器戳穿十二指肠后壁
例1，男，46岁，因反复发作胆绞痛行择期手术，术中因胰头质略硬，以Baker's扩张器反复 多次探查不能通过胆总管远端，最后发现戳穿十二指肠后 壁。鉴于胰头质硬决定作胰十二脂 肠切除、Child's吻合。术后并发胰、胆瘘和严重腹腔感染，最终死亡。
例 2，男，42岁，因胆总管结石行胆总管切开取 石。在以Baker's扩张器探查胆总管时“脱 空感”不明显而多次插试，导致十二指肠后壁穿通伤，经修补成功。
例3，男，53岁，胆总管探查时远端有阻力，暴力探查致十二指肠后壁穿通伤。作奥狄 括约 肌成型术和穿孔修补术。患者有糖尿病史，术后并发严重腹腔感染，无法控制而死于MOF。
例4，女，67岁，因胆总管结石手术，在探查胆总管时戳穿十二指肠后壁。由于结石嵌顿壶 腹部而行十二指肠前壁切开取石，后壁穿孔处予以修补并行肝总管空肠Roux-Y吻合。肝下间 隙置引流。术后11天引流管引出多量消化液，再次手术发现十二指肠后壁渗漏，行胃、空肠 造瘘，局部双套管低负压吸引，痊愈。
1.2 分离十二指肠与肝胆广泛炎性粘连时损伤十二指肠前壁
例5，男，38岁，门脉高压并发化脓性胆管炎，拟手术解除胆道梗阻。术中见十二指肠球部 广泛粘连于肝门部，局部门脉分支充血扩张。 分离粘连时，十二指肠广泛不规则撕裂且合 并门静脉主干大出血。即施行胃大部切除并切除损伤之十二指肠，关闭残端，胃空肠吻合。 控制门静脉大出血后结束手术，未完成既定手术。
例6，女，67岁，因坏疽性胆囊炎急诊手术，多年前有十二指肠穿孔修补术史。术中见胆囊 与干门、十二指肠广泛致密粘连。分离粘连切除胆囊时，十二指肠第一段广泛撕裂伤。因当 时病人情况极差，不宜进一步手术，故只予以胆总管插管引流、十二指肠修补，十二指肠第 二段置导管减压引流，肝下间隙置双腔管低负压吸引。病人痊愈。
1.3 邻近胆道炎症病变致十二指肠延迟性穿孔
例7，男，32岁，因化脓性胆管炎手术，术中见胆总管前壁近十二指肠处坏疽。行胆囊切除 、胆总局 管T管引流。术后5天，发现引流管引出大量消化液，口服美蓝即可见于引流液中 。再次手术见十二指肠球部邻近胆管处有直径0.8cm之漏口，其周围肠壁组织炎症明显。从 漏 口向肠腔置入18号导管一根，周围填以大网膜，低负压吸引减压；肝下间隙双套管持续吸 引；胆道T管置低负压吸引，最终分次拔除导管痊愈。
例8，男，46岁，因急性胆囊炎保守治疗无效而手术。术中见胆囊与十二指肠紧密粘连成8 .0cm×3.0cm之硬块，从肠壁剥下硬块并切除胆囊，术中冰冻切片证实为胆囊炎性病变。 术后第4天，从引流管见大量消化液，再次手术发现原粘连处有直径1.0cm之漏口，修补漏口 ，十二指肠腔内置引流管，肝下间隙双套管吸引，空肠造瘘。三月后拔管痊愈。
2 讨论
2.1 十二指肠损伤的防范
2.1.1 重视胆系原发病变对十二指肠的影响，严重的胆系病变常波及到邻近的十二指肠 ， 解剖分离炎性粘连时易造成损伤；若术者只专注于胆道的病变而忽略受累的十二指肠病变也 易造成损伤。所以，术者应重视胆道手术中邻近脏器受累与否的探查和判断，对炎症或者既 往手术造成的严重腹腔粘连，术时应估计到十二指肠损伤及术后肠瘘的可能，术中应采取措 施，包括细心修补肠壁，旷置引流等，术后应严密观察。