体外循环中肝素涂层管道应用的进展

[关键词]体外循环肝素涂层管道综述

最好的血液相容表面莫过于血管内皮细胞。有研究表明，微血管内皮细胞表面 存在着肝素样分子和其他生物活性物质，可防止局部血栓形成。如能把肝素结合在 人工材料的表面，有可能使人工材料部分模拟人体血管内皮功能，避免血栓的形成 ，增加人工材料的生物相容性。1963年Gott等［1］首次采用离子结合方式将肝素 与合成材料结合，以增加人工血管的抗血栓特性。此后人们发现肝素涂层材料可有 效提高聚合材料的生物相容性，从而减轻术后全身炎症反应。 1肝素涂层材料的原理与构造 1.1离子结合方式是利用肝素本身含有大量负电荷，用阳离子表面活性剂 或含有阳离子的聚合物涂抹于材料表面，通过电荷来吸附肝素分子。目前市场上的 DurafloII表面（BaxterHealthcareCorp，BentleyLaboratoriesDivition， Irvine,Calif.）即是采用离子结合方式。 1.2共价结合方式是通过特殊共价键使肝素分子结合于材料表面。使用碳 化二亚胺把肝素连接到水解聚甲基丙烯酸甲酯上；肝素再通过戊二醛以共价键结合 在聚乙烯醇上。共价键结合需要特殊的化学反应，把肝素结合到聚合材料表面。对 CPB用品来说，每个部分材料的表面均需独立地进行肝素涂层。此种方法可使肝素 活性降低，随使用时间延长逐渐损耗，在某些情况下可能导致设备表面物理性损害 。其可能的原因是肝素作为一种粘多糖在共价键结合的过程中活性常发生改变。目 前市售Carmeda生物活性表面（CarmedaBioActiveSurface,Carmeda,Stockhol m,Sweden，CBAS）即是采用共价结合方式。 1.3物理结合方式是用肝素分子与聚合材料混合，在血液接触面缓慢释放 肝素分子，达到抗血栓形成的作用。 1.4结合方式的评价从现有的报道来看，共价键结合的材料性能可能更好 一些。研究发现，与DurafloII相比，CBAS能显著降低常温CPB中组织纤溶酶原激 活物，补体及白细胞激活也明显减少［2-4］。Moen等［3］研究了两种表面对血 液激活的影响。与CBAS组相比，DurafloII组乳铁蛋白及MPO的释放明显增加；且 前者TCC形成及白细胞激活最少。关于肝素涂层管道（heparin-coatedcircuits, HCC）对术后结果的影响，研究表明，Carmeda组在术后拔管时间、住院时间和节 约费用方面都显著低于DurafloII组［5］。Ovrum等报道［6］在常规冠状动脉搭 桥术中减少全身肝素用量，使用这两种类型管道，均有良好临床效果，但两者相比 并无明显差异。 2肝素涂层管道的临床应用 初期临床应用中仅能在膜肺上涂抹肝素。单纯应用肝素涂层膜肺（HCO）可减 轻纤维蛋白原、凝血因子XII和高分子激肽原消耗，减少血浆补体C3a和游离血红蛋 白水平，并且不影响气体交换［7］。目前已有完全肝素涂层的CPB管道、氧合器、 过滤器、插管等，使得正确评价和临床应用肝素涂层管道成为可能。 人们最初使用HCC主要是为了减少肝素用量以便于减少术后失血及需血量。研 究表明肝素本身可以引起纤溶和血小板的功能障碍［8］，这些副作用是剂量依赖 性的；肝素-鱼精蛋白复合物可以通过经典途径激活补体［9］。应用肝素涂敷管道 是减少肝素用量的唯一方法，从而有效地减少肝素和鱼精蛋白带来的副作用。对于 HCC时肝素减量问题，目前尚无统一意见，然而多数作者认为使用HCC时减少全身肝 素用量是安全的。 2.1肝素用量关于采用小剂量全身肝素化的肝素涂层管道（LSH-HCC）时的 肝素用量及ACT时间，各家报道不一。肝素剂量在1~1.5mg/kg之间，ACT时间在150 ~280s之间［10-15］。 qvrum等［12］在CPB中所用标准为：（1）LSH-HCC：肝素：100IU/kg；ACT >250s；（2）全剂量全身肝素化的肝素涂层管道（FSH-HCC）：肝素：400IU/kg； ACT>480s。Seggesser等［16，17］所用的标准为：（1）FSH-HCC：体内肝素用量 为300IU/mg；预充液内为5000IU/L；ACT>480s；（2）LSH-HCC：体内肝素用量为 100IU/mg；预充液内为1000IU/L；ACT>180s。 2.2临床研究研究结果表明，肝素涂层管道可减少病人术后失血和库血用 量［16,18］，缩短拔管时间［30］，在减少肝素用量时更明显［15-17］。应用小 剂量肝素化的HCC时，能抑制补体激活［11,13］，使粒细胞激活减少［19］，对纤 维蛋白原、D-二聚体、b-TG及血小板计数等方面的影响与FSH无差异［18］；并能 明显减少心律失常发生率［32,33］。病人在ICU停留时间及住院时间缩短，住院 费用减少［15］。从而抵消了使用HCC增加的费用。在儿童，HCC时病人术后中心体 温明显下降［29］，与减少IL-6与循环中补体水平，降低炎症反应有关［34］。也 有报道肝素涂层管道可减轻冠脉搭桥对病人术后认知能力的损害，可能因为减少白 细胞粘附聚集于脑血管床［37］。Ranuci等［38］比较了鼓泡式氧合肺、常规膜肺 和肝素涂沫膜肺的效果。结果表明，肝素涂沫膜肺可以减轻肺的功能失常。Hamad a等［43］报道冠状动脉搭桥手术中肝素管道与去白细胞滤器同时使用能减轻炎症 反应和肺功能的损害。Jansen［42］研究认为，抑肽酶预充的HCC管道明显减少病 人在ICU停留时间，降低并发症的发生率，减少住院费用。 qvrum等［14］观察到LSH-HCC组的β-TG及TAT复合物在CPB结束时明显低于标 准剂量组，PF1,2、纤维蛋白原、D-二聚体及血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合体各组无差 别；认为与FSH-HCC相比，LSH-HCC并不增加血栓形成的机会，小剂量全身肝素化的 HCC是安全的。对于凝血酶来说，目前所用小剂量肝素在允许的范围内；标准剂量 肝素对凝血系统没有任何有益的影响。 有学者对高危病人术中使用HCC进行评价［40］。并以ICU停留时间、术后住院 时间及是否出现严重并发症作为评价术后病人整体情况的指标。从全组病人或MV组 病人来看，HCC均明显改善了这些指标。McCarthy［41］探讨再次心脏手术病人使 用HCC能否改善临床结局。结果表明，使用HCC没有出现任何副作用；需要大量输血 的病人明显减少，再次换瓣病人在ICU需血量明显减少。对急、重症病人，抗凝禁 忌症的患者、不能脱机的病人需要长期机械性循环辅助者及使用ECMO者，可考虑使 用肝素涂层管道，减少甚至不使用肝素进行转流，有望获得成功［20,25］。 也有临床效果不明显的报道［14,35,36］。不同肝素涂层管道对临床影响并无 差异［6,12］。Steinberg［39］研究发现HCC对QS/Qt没有影响，可能的原因是预 充液中加了蛋白质，后者在CPB之前可以冲刷掉大部分包被的肝素。也有报道认为 再次手术HCC时并不能改善临床进程。并指出为使HCC更有利，需采取以下措施：减 少肝素用量，避免心包积血回输［28］。 一些学者批评减少肝素用量，认为这可以增加凝血酶形成和纤维蛋白微栓的危 险［26］。Cheung等［27］报道HCC时使用1mg/kg的肝素可见心内凝块形成。Mueh rcke等［28］在不进行全身肝素化而使用HCC行生命支持时，也发现心内普遍有血 凝块形成。很明显需要进一步研究以确定使用HCC的最安全措施。 2.3LSH-HCC时应注意的事项许多的研究表明，在临床上应用小剂量肝素H CC是有效的和安全的。然而应当注意其局限性［31］。应当确认那些ATIII缺乏和 血液呈高凝状态者，术中避免血液瘀滞，避免应用那些对凝血机制的平衡有影响的 药物，所有这些对避免术后出现并发症是非常重要的。 Segesser［16，17］等指出，小剂量肝素应用指征为病人在标准肝素化有危险 时，此时必须有合适的外科技术和严格的灌注条件方能保证手术的安全。小剂量肝 素化的HCC时，要注意以下三种情况：⑴全流量：>2L/min，连续数h仍安全；⑵ 低流量：1~2L/min，短时间（数分钟）内是安全的，如果需要延长低流量时间 ，应同时延长ACT时间；⑶微流量：<1L/min,能维持数秒钟，尽量避免出现这种 情况；停循环其间应全量肝素化。 小剂量肝素化HCC时有可能出现的问题及解决办法见下表。 Dowling等［20］认为，在无全身抗凝的情况下，使用HCC应注意以下几个方 面：⑴术前ATIII需正常；⑵插管后即转流；⑶保持CPB高流量：2.5L/min；⑷ 注意出血及引流血的抗凝回收；⑸不用滚压泵吸引器。 表2小剂量肝素化HCC时有可能出现的问题及解决办法 ----------------------------------------------------------------------- - 潜在问题处理方法 ----------------------------------------------------------------------- - ATIII水平低增加ATIII或使用新鲜冰冻血浆 ACT对负荷量肝素不敏感增加ATIII或使用新鲜冰冻血浆 CPB开始插管中可能出现血凝块与静脉系统或储血池连通 心外吸引储血室可能堵塞避免吸引凝血块更换储血池 静脉管道空气阻塞停泵时可能出现凝血块再循环（局部回路） CPB中停泵凝块形成可能增加流量或肝素 停循环凝块形成可能全肝素化 CPB结束凝块形成可能再循环（局部回路） 中和后血液回收凝块形成可能红细胞冲洗装置 氧合器中血回输凝块形成可能红细胞冲洗装置 ----------------------------------------------------------------------- - 不明原因问题全肝素化 ----------------------------------------------------------------------- - 3结论 肝素涂层管道是提高生物相容性的有效方法之一，可减轻由于血液与异物接 触引起的全身炎症反应，提高转流过程的安全性，其临床意义正在得到越来越多学 者的认可。尤其作为减少甚至不使用肝素的唯一方法，可减少应用大剂量抗凝剂带 来的并发症，在某些特殊情况下，发挥了令人满意的作用。但肝素涂管道并不能达 到理想的生物相容性，仍具有一定的局限性。随着对肝素涂层管道研究的不断深入 ，产品设计和制造工艺的不断提高，最终肝素涂层管道会在临床上得到广泛的应用 。

[论文摘要] 目的：探讨卵巢良恶性病变放射免疫显像规律及在卵巢肿瘤诊断、治疗方面

的价值。方法：用131I -CEA McAb放射免疫显像（RⅡ）诊断44例临床拟诊为卵巢癌的患者，使用Y-闪烁显像辅以微机处理技术和双核素相减术。结果：经手术和病理证实的卵巢癌32例中31例阳性显像，1例阴性显像（假阴性），9例良性病灶均获阴性显像并经手术证实。28／31例阳性显像的卵巢癌RⅡ分期与手术分期完全相符。91处转移灶发现86处，阳性率94.5%，最小检出灶直径≥1cm。结论：用此法在对病灶行定性诊断的同时可

直接显示病灶的位置、形态、大小与数量，对早期发现卵巢癌，指导临床分期和制定治疗方

案以及估计预后方面有较高的临床价值。

[关键词] 放射免疫显像术；卵巢肿瘤；诊断，放射性同位素

[论文] 卵巢上皮癌（ovarian epithelial cancer,OEC）是妇科常见恶性肿瘤，由于早期诊断困难，扩散快，因而死亡率高[1]。我们应用放射性核素131Ⅰ标记癌胚抗原单克隆抗体C50（131Ⅰ－CEA McAb）对临床拟诊OEC的患者进行放射免疫显像，探讨了其显像规律及在卵巢癌诊断、治疗方面的临床价值。

1、资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 患者 临床拟诊为卵巢癌的44例选自山东大学齐鲁医院妇产科，15－79岁，平均42.4岁，41例经手术和病理证实，其中粘液性腺癌3例，浆液性腺癌11例，胚胎癌3例，恶性畸胎瘤2例，囊性畸胎瘤恶变1例，卵黄囊瘤2例，子宫内膜样癌3例，Kukenberg瘤4例。粒层-卵泡膜细胞瘤2例，无性细胞瘤1例，另外3例为卵巢癌患者术后未行二次探查术者，良性病变9例。

1.1.2 材料 癌胚抗原单克隆抗体（CEA McAb）系北京生物制品研究所惠赠，亲和常数为2.3X107－7.6XI09mol/L。无菌、无热源，以每安瓿2mg/0.2l分装，－20℃冰箱保存。

1.1.3 仪器DYNACAMERA－2C Y-闪烁照像仪采用1900孔中能高分辨率平行孔准直器，单道脉冲分析器能量自动选择365keV和140keV（分别对应于131I和99Tcm ）。

1.2 方法

1.2.1 抗体标记131I由北京原子能研究所生产，参照氯胺-T法自行标记，标记率为80. 7％－90. 8％，标记活性为原抗体的92％。

l.2.2患者准备 静滴抗体前5d开始口服150－200mg碘化钾，每日2次，注射标记抗体后连服10d封闭甲状腺。静滴抗体前，先用标记抗体做皮内过敏试验，阴性者将新鲜标记的131I－CEA McAb溶入150ml0．9％生理盐水中，同时静滴地塞米松5mg。131I-CEA McAb量为111-222MBq，平均148MBq．44例均无不良反应。

1.2.3 显像 静滴抗体后多时相（即刻、1、2、3、4、5、6d等）、多体位（正位，左、右侧位，后位）及胸、腹、盆腔显像。

[论文摘要]：医学目的和服务模式的调整对人类的死亡可以出现以下几个方面的影响，人类自下而上寿命延长，使死亡到来的时间推迟，从而人类的死亡率相对降低。死亡前生存质量提高，死亡原因排列顺位将发生根本改变，甚至会使人类的死亡方式由被动的自然死亡向主动的选择性死亡安乐死转变。总之，医学目的和服务模式的调整会对人类死亡方式产生根本性的改变。

[关键词]：医学目的、服务模型调整、人类死亡

[论 文]：人一出生，就会受到周围各种社会因素的影响在长期的社会生活中的形成独自的习惯爱好。信仰观念等．这些都会影响到人们的行为，不同的行为活动对健康会造成不同的影响。在参与社会活动、生产劳动、人际交往和语言交流中，人们对环境的适应程度有很大差异。特别是在重要的转折时期。尤为明显，适应能力不同，身心内部的稳定性也不同，对健康的影响也有较大，差异。人在社会生活中有不同层次的需求，当个人的需要与社会的满足程度之间不一致时、也不同程度的涉及到个人的身心健康。心理因素在每个个体的心理素质，心理发育和心理反应表现出差异。不良的心理刺激，特别是能引起人们不愉快感、威胁感和不安全感的心理刺激，易于致病，而引起人们愉快感、进取感和舒适感的心理刺激，与健康有益。来自人体外部的（社会因素）和内部的（心理因素）刺激信息，通过感觉器官和传导通路，最终汇总于大脑，进行整理，综合并迅速作出反应，从而影响健康。以上是人们对疾病的发生由过去单纯生物医学校式向生物—一心理——社会医学模式转变的共同认识。

由于人们调整了对疾病产生原因的认识，继而在其对策上也作了调整。在我国，医学的目的也随之由过去的四大方针（面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合），调整为预防为主，依靠科技进步，动员全社会参与，中西医并重，为人民健康服务的方针。

医学目的调整后出现了服务模式的相应改变，即医院由过去的只治不防或重治轻防转变为以防为主；治疗由医院办病床、坐堂行医转变为家庭办病床、上门为患者服务。过去是病人患了绝症（癌症等）在家等死，现在是临终关怀医院接病人到医院去死等等服务．模式的根本改变。服务模式的调整必然会给人类死亡问题带来一次深刻的革命。

全社会对卫生工作的参与，健康知识的普及，人们的生活方式、职业特点及业余爱好等将会发生根本改变。据武汉同济医科大学等单位，应用社会医学方法对人群死亡原因调查分析发现：不良生活方式是影响死亡的主要原因。调查数据表明：在影响死亡的诸多因素中，生活方式因素占37．3％，环境因素占32．1%，人类生物学因素占19．2%，保健康复服务因素（包括医疗、预防、康复）占10．9%。尤其是生活方式因素的消费类型，如不懂得营养卫生、抽烟、喝酒、喜吃高脂肪、高盐饮食、偏食、纤维素类及水果等的进食量不足，与大多数死亡之间存在着不同程度的关系。从调查结果分析，目前，威协我国人民生活的主要原因有心脏病、脑血管病、恶性肿瘤和意外死亡。导致这些疾病发生和死亡起决定性作用的是社会因素，主要是不良生活方式和行为。随着人们这些不良习惯的改变，人类的死亡率将会大大降低。

论文摘要：在即将进入二十一世纪的今天，随着现代医学科学的飞速发展，卫生改革不断深入，医学模式，就医观念的转变，给医院带来了前所未有的挑战，对医院各级管理者提出了更高的要求。如何迎接挑战，尽快培养出一支适应改革需要和时代要求，即精通业务，又懂得管理的高素质医院管理人才就成为一项刻不容缓的紧迫任务。一、医院目前所面临的困难和挑战；二、医院管理干部目前的现状及存在的问题；三、培养高素质医院管理人才的对策和措施。

正文： 一、医院目前所面临的困难和挑战：

自改革开放以来，我国的卫生事业有了长足的发展，卫生改革取得了很大成绩，但就改革的速度而言，医院改革与其它领域的改革相比明显滞后，其管理体制和运行机制与社会主义市场经济体制还很不适应，与人民的要求存在较大差距；目前医院的改革和发展已进入关键时期，所遇到的困难和挑战也越来越多，具体有以下几个方面：1、国家宏观经济体制调整，而医院补偿机制不建全。首先国家对医院的投入将逐渐减少，使医院经济运行困难。全国卫生工作会议在《决议》中指出：“我国卫生事业是政府实行一定福利的社会公益事业”。公益事业即不以盈利为目的，公共共同受益的事业。但政府的福利主要用于健康教育、预防、保健、重点学科建设，特殊病人的治疗和抢救；而国家对医院的投入逐渐减少以至“断奶”。在市场经济条件下，医疗服务在没有投．入的情况下，又不以盈利为目的，医疗价格与价值背离的现象将会长期存在。医院运行中一方面要按照一定的“福利价格”向社会提供医疗服务，另一方面按照市场价格支付各项开支，而补偿机制不完善，使医院的发展举步为艰。其次是医药分家；医药“分开核算，分别管理”后，医院失去了药品加成收入这块国家对医院实行的政策性补偿，医院将减少一笔可观的收入，特别是对一些“以药养医”的小医院影响更大，医院如果得不到国家其它方面的补偿和扶植，将会对医院的生存和发展带来严重影响。2、疗保障制度的建立，给医院将带来新的困难和挑战；国家为了建立与市场经济相适应的社会保障体系，将在城镇实行职工社会统筹医疗基金与个人帐户相结合的职工医疗保险制度。这将给医院的经营管理和服务体系提出新的要求和挑战。第一，它将使医院之间竞争进一步加剧。医保部门与参保职工对医院的选择性增加，“优质、适价、高效”成为病人选择就医诊所的基本标准。选择定点医疗一方面增加了参保人员对医疗服务的选择性，造成病人在医院之间重新分布。另一方面，把竞争机制引进了医院，使医疗市场开始，由卖方市场转入买方市场，医院组成行业，病人组成市场，病人选择医院，医院开展竞争。第二，医院收人受到限制。医疗保险基金筹资率与职工工资总额挂钩，实行“以收定支”的原则，使医院从参保。对象所得的业务收入总额受到限定，加上保险基金对医疗服务的付费结算方式改革，项目收费方式将由多种定额付费方式取代，使医院就诊人次、住院日、标准病例等单元服务收入受到限制。第三，对医院的管理力度加大医疗保险制度的改革必然带来法律、法规的健全和完善、医疗纠纷或医疗事故将越来越多地通过法律手段来解决，这就要求医院管理者不仅懂得管理；更要学会依法治院，规范行医，医院的管理者如果不更新观念，提高服务意识，经营意识，竞争意识，使医院的运行机制与医疗保险制度接轨，医院将会失去改革和发展的大好时机。3．医学模式的转变，对医院提出了新的要求，随着以疾病为中心的传统医学模式逐渐被现代医学模式即——生物医学、心理医学、社会医学模式所取代，社会对医院的服务态度、服务程度、服务方式、服务效率、服务质量都提出了更高的要求。人们的就医观念以由单纯的疾病治疗向康复保健型转变，这就要求医院要主动适应这些变化，更新观念，改革传统的就医方式，变坐堂接诊为主动上门服务，积极为社区提供优质、高效的医疗服务，同时，要以病人为中心，树立一切为了病人，为了一切病人，为了病人的一切的思想，合理调整优化医院的医疗结构、布局和流程，努力改善就医环境，拓宽服务领域，增强服务功能，以满足不同层次人们的医疗、预防、康复保健需要。4．医院竞争日趋激烈，竞争方式出现新的变化。一段时间以来，医院把扩大规模、增加投入、新上项目、设备即外延型‘发展模式作为医院主要的竞争方式，它虽然使医院的建设取得了较快的发展，但不可避免地带来了高精尖设备大战，医院费用高涨，医疗资源严重浪费的负效应，导致了医院改革的畸形发展，这是有偿于我国国情的。新时期医院的竞争，应走内涵型即内在综合实力的竟争，概括起来主要是管理、科技、人才、服务质量和技术特色方面竞争，医院要想在竞争中处于不败之地，这对管理者就提出了新的更高的要求。5．医院管理模式的变化，给管理者提出了新的要求。医院发展的快慢，综合实力的强弱，除了外部环境条件的客观因素外，但更主要取决于医院的内部管理；实践证明，管理出质量，管理出效益，管理出人才，管理出成果。强化科学管理是医院内涵建设的重要手段，传统的经验式管理已逐渐被现代化的科学化，规范化，标准化管理抗代替，这就要求医院的管理者要走出经验式管理的误区，更新管理观念，从微观管理向宏观管理转变，从事务型管理向业务型管理转变；力争做到，管理思想现代化，管理体制系统化，管理方式科学化，管理效能高效化，管理行为法制化，并建立健全好目标管理岗位责任制，使全院上下，人人职责分明，任务明确，以达到医院的社会效益和经济效益的最佳结合。

二、医院管理干部目前的现状及存在的问题：

1．医院管理干部的结构以业务型为主，专业型为辅。目前．医院管理干部主要从医务人员选拔，特别是县级以下基层医院更是如此。业务型干部对如何根据专业特点，结合医学科学规律来加强医院的管理，促进医院发展方面是发挥了重要作用的。但是，由于业务型干部即要抓行政管理，又要钻研临床医学技术，难免有顾此失彼，很难有充足的时间和精力来系统学习、研究和运用现代医院管理知识。另外，业务型管理干部虽有精深的专业知识，但缺乏系统全面的管理知识。这些都·造成了医院管理水平不高，跟不上卫生改革步伐，制约了医院的发展。我国自80年代以来，逐步建立并完善了卫生管理专业教育体系，一大批有志于从事医院管理事业的年青人走上了工作岗位，他们虽不存在管理、业务一肩挑问题，能专心从事管理工作；但这批人数量少，资历浅，实践经验不足，目前还只能担负一些初级管理职责，这就形成了我国医院管理以业务型干部为主专业型管理干部为辅的局面。2．医院管理干部能力素质考核的方法缺乏统一的标准，且与任用脱节。医院管理属新兴学科，涉及内容多，范围广，学之不易，考核形式和标准更难掌握。目前，卫生技术人员的考核已步入正轨，多以定量考核为主，直接与晋升职称挂钩，提高了技术人员的工作积极性，而管理人员的考核方法较抽象，缺乏统一的标准，很难客观准确地反映其实际能力，并且其考核结果未能与职务晋升、职称晋级相联系，这在一定程度上影响了管理于部的工作积极性。3．医院管理干部待遇较差，队伍不稳定。我国目前管理专业未形成独立的职称系列，在医院这样专业技术职称密集的单位，职务与职称不能挂钩，就失去了管理岗位应有的吸引力，特别是工资套改与职称挂钩后，这一矛盾更加突出。这也是一部分专业技术人员不愿意从事管理工作的重要原因之一；另一个原因就是大多数业务型管理干部都普遍存在着认为从事管理工作是暂时的，是靠不住的，最终还要暂时专业技术工作中来这就造成了对管理学的研究、学习缺乏兴趣，日常工作只是应付，而把大量的精力用于钻研业务技术，这种观念不改变，对提高我国的医院管理水平是极为不利的。而且在社会主义市场经济大潮中，出现“下海”、“跳槽”热，也使管理干部队伍受到了一定程度的冲击。观念陈旧，跟不上医学科学的发展和卫生改革的步伐。由于长期受到计划经济的影响，一直被当作福利性公益事业单位的医院，其生存和发展主要依赖政府的扶植，这就使医院的管理者养成了“等、靠、要”的思想；致使许多人工作缺乏自主性、创造性，更谈不上开拓进职；在面对竞争日趋激烈的市场经济、医疗市场的变化，医学模式的转变等感到很难适应。这也是我国医院管理水平不高、发展缓慢的一个重要原因。三、培养高三.素质医院管理人才的对策和措施：

医院管理干部是加强医院管理，促进医院发展的关键；特别在面对竞争日趋激烈，困难和挑战越来越多的今天，医院管理者自身素质和工作能力的优劣直接影响着医院的建设和发展水平。因此，培养造就一支即精通本职业务，又熟运现代医院管理的高素质管理队伍，是目前一项刻不容缓的紧迫任务。1．根据不同类型的管理人员，实行针对性目标化培养。（1）对于直接从业务技术岗位调任的管理干部，应进行一定时间的脱产或半脱产岗前培训，培训以高等医学院校管理专业授课为主，而请省内外知名管理专家讲座为辅来开展。制订3－6个月的培训计划，重点是提高管理干部的理论水平和实践能力。（2）对在职的大多数中青年专业技术管理干部则以不脱产函授学习为主，特别是象目前部分院校已开设的在职管理学研究生班，这种培养高层次管理人才的方式应大力加强。（3）对于正规医学院校或干部进修学院管理专业的毕业生，应参照临床住院医师培训方法，先不定科室，而在医院各职能科室进行轮转，时间每科3个月至半年，轮训周期以2－3年为宜，根据其特长和需要，再固定科室，这样可使管理专业毕业于部能尽快熟悉医院整体情况，了解医院各方面的业务，为以后从事医院管理工作奠定坚实的基础。（4）对管理干部分层次进行目标化培训。对管理人员按高、中、初三级划分层次，实施相应的目标培养和培训；对高级管理人员以参加一些短期医院管理研修班为宜，让他们掌握国际医院管理信息，着眼于医院发展带有战略性的全局性问题。中级管理人员要以弥补管理于部基础理论、技能及方法的不足为主；初级管理人员要密切联系实际，以尽快熟悉医院整体情况掌握基本的管理知识和方法为主。2．采取走出去，请进来的方式提高管理人员的整体素质。我我国医院管理起步较晚，目前有些理论及方法还有待进一步完善，特别对医院发展方向，管理体制等还缺乏成熟的理论。（1）有条件的省市可以建立卫生人才培训基地，也可以在高等医学院校设管理专业，或在条件较好的省级医院设培训点。（2）组织到国内外医院管理工作较好的地方参观学习，以便增长知识，开阔视野，更新观念及管理理论。（3）有条件的可以请国内外知名管理专家来举办专题讲座，不断更新管理理论，使我国的医院管理尽快与国际接轨。（4）要在管理界营造浓郁的学术气氛，积极鼓励管理人员撰写论文，参加学术交流，以便在交流和切磋中不断提高管理水平。3．加强监督、考核，不断完善干部任免制度。各级卫生行政主管部门和医院领导，要对医院各级管理干部工作能力、管理水平和工作责任心等进行严格考核和监督。建立业绩考核档案，并与职务的升降挂钩，以便调动各级管理干部主动钻研管理知识，不断更新管理观念，改进工作方法的积极性。其考核内容除注意基础理论知识和实际管理工作能力外，还要考查其工作业绩等，建立培养考核手册，并由干部人事部门统一管理作为干部提拔任免的依据。

论文摘要：在即将进入二十一世纪的今天，随着现代医学科学的飞速发展，卫生改革不断深入，医学模式，就医观念的转变，给医院带来了前所未有的挑战，对医院各级管理者提出了更高的要求。如何迎接挑战，尽快培养出一支适应改革需要和时代要求，即精通业务，又懂得管理的高素质医院管理人才就成为一项刻不容缓的紧迫任务。一、医院目前所面临的困难和挑战；二、医院管理干部目前的现状及存在的问题；三、培养高素质医院管理人才的对策和措施。

正文： 一、医院目前所面临的困难和挑战：

自改革开放以来，我国的卫生事业有了长足的发展，卫生改革取得了很大成绩，但就改革的速度而言，医院改革与其它领域的改革相比明显滞后，其管理体制和运行机制与社会主义市场经济体制还很不适应，与人民的要求存在较大差距；目前医院的改革和发展已进入关键时期，所遇到的困难和挑战也越来越多，具体有以下几个方面：1、国家宏观经济体制调整，而医院补偿机制不建全。首先国家对医院的投入将逐渐减少，使医院经济运行困难。全国卫生工作会议在《决议》中指出：“我国卫生事业是政府实行一定福利的社会公益事业”。公益事业即不以盈利为目的，公共共同受益的事业。但政府的福利主要用于健康教育、预防、保健、重点学科建设，特殊病人的治疗和抢救；而国家对医院的投入逐渐减少以至“断奶”。在市场经济条件下，医疗服务在没有投．入的情况下，又不以盈利为目的，医疗价格与价值背离的现象将会长期存在。医院运行中一方面要按照一定的“福利价格”向社会提供医疗服务，另一方面按照市场价格支付各项开支，而补偿机制不完善，使医院的发展举步为艰。其次是医药分家；医药“分开核算，分别管理”后，医院失去了药品加成收入这块国家对医院实行的政策性补偿，医院将减少一笔可观的收入，特别是对一些“以药养医”的小医院影响更大，医院如果得不到国家其它方面的补偿和扶植，将会对医院的生存和发展带来严重影响。2、疗保障制度的建立，给医院将带来新的困难和挑战；国家为了建立与市场经济相适应的社会保障体系，将在城镇实行职工社会统筹医疗基金与个人帐户相结合的职工医疗保险制度。这将给医院的经营管理和服务体系提出新的要求和挑战。第一，它将使医院之间竞争进一步加剧。医保部门与参保职工对医院的选择性增加，“优质、适价、高效”成为病人选择就医诊所的基本标准。选择定点医疗一方面增加了参保人员对医疗服务的选择性，造成病人在医院之间重新分布。另一方面，把竞争机制引进了医院，使医疗市场开始，由卖方市场转入买方市场，医院组成行业，病人组成市场，病人选择医院，医院开展竞争。第二，医院收人受到限制。医疗保险基金筹资率与职工工资总额挂钩，实行“以收定支”的原则，使医院从参保。对象所得的业务收入总额受到限定，加上保险基金对医疗服务的付费结算方式改革，项目收费方式将由多种定额付费方式取代，使医院就诊人次、住院日、标准病例等单元服务收入受到限制。第三，对医院的管理力度加大医疗保险制度的改革必然带来法律、法规的健全和完善、医疗纠纷或医疗事故将越来越多地通过法律手段来解决，这就要求医院管理者不仅懂得管理；更要学会依法治院，规范行医，医院的管理者如果不更新观念，提高服务意识，经营意识，竞争意识，使医院的运行机制与医疗保险制度接轨，医院将会失去改革和发展的大好时机。3．医学模式的转变，对医院提出了新的要求，随着以疾病为中心的传统医学模式逐渐被现代医学模式即——生物医学、心理医学、社会医学模式所取代，社会对医院的服务态度、服务程度、服务方式、服务效率、服务质量都提出了更高的要求。人们的就医观念以由单纯的疾病治疗向康复保健型转变，这就要求医院要主动适应这些变化，更新观念，改革传统的就医方式，变坐堂接诊为主动上门服务，积极为社区提供优质、高效的医疗服务，同时，要以病人为中心，树立一切为了病人，为了一切病人，为了病人的一切的思想，合理调整优化医院的医疗结构、布局和流程，努力改善就医环境，拓宽服务领域，增强服务功能，以满足不同层次人们的医疗、预防、康复保健需要。4．医院竞争日趋激烈，竞争方式出现新的变化。一段时间以来，医院把扩大规模、增加投入、新上项目、设备即外延型‘发展模式作为医院主要的竞争方式，它虽然使医院的建设取得了较快的发展，但不可避免地带来了高精尖设备大战，医院费用高涨，医疗资源严重浪费的负效应，导致了医院改革的畸形发展，这是有偿于我国国情的。新时期医院的竞争，应走内涵型即内在综合实力的竟争，概括起来主要是管理、科技、人才、服务质量和技术特色方面竞争，医院要想在竞争中处于不败之地，这对管理者就提出了新的更高的要求。5．医院管理模式的变化，给管理者提出了新的要求。医院发展的快慢，综合实力的强弱，除了外部环境条件的客观因素外，但更主要取决于医院的内部管理；实践证明，管理出质量，管理出效益，管理出人才，管理出成果。强化科学管理是医院内涵建设的重要手段，传统的经验式管理已逐渐被现代化的科学化，规范化，标准化管理抗代替，这就要求医院的管理者要走出经验式管理的误区，更新管理观念，从微观管理向宏观管理转变，从事务型管理向业务型管理转变；力争做到，管理思想现代化，管理体制系统化，管理方式科学化，管理效能高效化，管理行为法制化，并建立健全好目标管理岗位责任制，使全院上下，人人职责分明，任务明确，以达到医院的社会效益和经济效益的最佳结合。