北京安贞医院呼吸科
高元明
近年来，随着广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物应用日益增多，肿瘤、器官移植及行介入性操作患者的增加，肺部真菌感染的发病率逐年上升。临床实践中，一些医生对肺部真菌感染不太熟悉，处理上亦不尽合理，下面将国内外治疗方面的主要进展介绍如下。
常见的病原
对人类致病的真菌主要是条件致病性真菌，分布在外界环境（如空气、尘埃、土壤），人体（如皮肤、口咽、消化道、阴道）和医疗器械中。
常见的致病性真菌主要有：（１）念珠菌属（ｃａｎｄｉｄａ）包括白色念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌等，白色念珠菌最多见。（２）曲霉菌属ａｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓ包括烟曲霉菌、黄曲霉菌、土曲霉菌等，其中烟曲霉菌最重要。（３）新型隐球菌（ｃｒｙｐｔｏｃｏｃｃｕｓ ｎｅｏｆｏｒｍａｎｓ）。（４）毛霉菌目（ｍｕｃｏｒａｌｅｓ）包括毛霉菌、根霉菌等。（５）组织胞浆菌（ｈｉｓｔｏｐｌａｓｍａ）。
常用的抗真菌药物
目前常用的抗真菌药物较多，根据化学结构可分为（１）多烯类：包括两性霉素Ｂ（ａｍｐｈｏｔｅｒｉｃｉｎ Ｂ，ＡｍＢ）和两性霉素Ｂ脂质体（ｌｉｐｐｓｏｍａｌ ａｍｐｈｏｔｅｒｉｃｉｎ Ｂ ＬＡｍＢ）。ＡｍＢ对许多深部真菌（念珠菌、曲霉菌、隐球菌、毛霉菌等）感染均有良效，但由于其肝肾功能损害等毒副作用较大，近年来已倾向于被不良反应较小的ＬＡｍＢ代替。ＬＡｍＢ是两性霉素Ｂ和脂质体组成的复合体。ＡｍＢ通过与脂质体结合，增加对真菌细胞膜麦角固醇的亲和力，降低对宿主细胞膜胆固醇的亲和力，从面提高抗菌活性，减少对人体器官的损害。（２）嘧啶类：主要有５－氟胞嘧啶（５－ＦＣ），常和ＡｍＢ等联合应用治疗念珠菌、隐球菌严重感染等。此类药物尚有制霉菌素、灰黄霉素、联苯苄唑等，一般用于浅部真菌感染。（３）唑类：包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑（ｖｏｒｉｃｏｎａｚｏｌｅ）、咪康唑、克霉唑等，后二者一般用于浅部真菌感染。氟康唑抗菌谱广，对白色念珠菌和新型隐球菌疗效较好，克柔念珠菌、光滑念珠菌可能天然耐药，对曲霉菌无效。伊曲康唑对曲霉菌、新型隐球菌、组织胞浆菌、白色念珠菌等有效，对其它念珠菌属尤其是耐氟康唑的克柔念珠菌、光滑念珠菌也可考虑应用此药。伏立康唑是第２代唑类抗真菌药，主要用于治疗侵袭性曲霉菌病以及对氟康唑耐药的严重侵入性念珠菌病。国外经验提示该药耐受性好，不良反应主要有发热、头痛、恶心、呕吐等。（４）烯丙胺类：特比萘芬等。（５）吗啉类：阿莫罗芬等。（４）、（５）主要用于浅部真菌感染。（６）其它：如卡泊芬净（ｃａｓｐｏｆｕｎｇｉｎ）、环吡喹酮等，后者主要用于浅部真菌感染。卡泊芬净是一种新型的抗真菌药，主要适用于念珠菌病以及其它药物（如ＡｍＢ、ＬＡｍＢ、伊曲康唑等）治疗无效的侵袭性曲霉菌病，常见的不良反应有皮疹、皮肤潮红等。常用抗真菌药物的作用机制包括：（１）破坏真菌细胞膜，如多烯类、唑类等；（２）破坏真菌细胞壁，通过抑制真菌细胞壁的主要组成成分β１．３－Ｄ－葡聚糖的合成从而杀灭真菌，如卡泊芬净；（３）干扰真菌核酸合成，如５－ＦＣ；（４）其它。
对严重深部真菌感染患者可考虑联用２～３种作用机制不同的药物以增加抗菌活性，多年来应用最多且公认具有相加作用的是ＡｍＢ＋５－ＦＣ，近年来ＡｍＢ＋氟康唑、ＬＡｍＢ＋氟康唑、唑类＋５－ＦＣ等应用渐多。
治 疗
１、肺念珠菌病（ｐｕｌｍｏｎｕｎｙ ｃａｎｄｉｄｉａｓｉｓ）：是由念珠菌属引起的支气管肺部感染，可分为支气管炎型和肺炎型二种。诊断此病要求连续３次以上痰涂片镜检发现真菌、孢子及菌丝，痰真菌培养有念珠菌属生长。一般认为，健康人痰中约２０％～３０％可见到念珠菌，因此宜注意正确留取痰标本。轻症患者在治疗原发病及去除诱因后，病情常能逐渐好转。病情较重者可选用氟康唑２００～４００ ｍｇ／ｄ，疗程２～４周或视病情而定。重症病例可选用ＡｍＢ，首次宜从小剂量开始，先给１ ｍｇ试验剂量，如无反应，０．１ ｍｇ／ｋｇ·ｄ溶于５％ＧＳ中，避光缓慢静滴（＞６ｈ），次日起逐渐增加剂量至０．５ ｍｇ／ｋｇ·ｄ，疗程２～４周。除试验用药外，应用ＡｍＢ前半小时给予解热镇痛药、抗组胺药、小剂量地塞米松可减轻不良反应。