【关键词】 关节炎
［关键词］关节炎, 类风湿; 肩关节; 粘连; 肌肉骨胳手法
Clinical observation on treatment of rheumatoid shoulder conglutination with manipulation therapy
KEY WORDS arthritis, rheumatoid; shoulder joint; adhesions; musculoskeletal manipulations
肩关节是类风湿性关节炎患者经常受累的部位，关节的肿胀、疼痛，以及肩关节囊、周围滑囊、肌腱等组织炎症反应均可引起肩关节粘连及活动受限，严重影响患者的生活质量。我们在临床工作中对于此类患者应用中医手法进行了治疗。
1资料与方法
1.1一般资料 2002年1月～2005年3月，我们对130例162肩肩关节粘连进行了手法治疗。其中女125例157肩，男5例5肩；左侧90肩，右侧72肩；年龄28～75岁，平均48.6岁。所有入选患者符合1987年美国风湿病学会所制定的的类风湿性关节炎诊断标准，平均类风湿性关节炎病程11.2年，肩关节活动受限病史1.3年。肩关节治疗前活动范围：外展30～70°，上举60～150°，前屈40～60°，后伸20～45°。所有患者治疗前行肩关节正侧位X线摄片，排除严重骨质疏松和关节间隙明显狭窄、消失等不宜行手法治疗的情况。上述病例按随机化原则分为A、B两组，A组68例85肩，其中男3例3肩，左侧47肩，右侧38肩；B组62例77肩，其中男2例2肩，左侧43肩，右侧34肩。
1.2治疗方法 A组行关节腔注射透明质酸钠，每周1次，连续5次，每次20 mg，完成首次注射后即开始常规主、被动功能锻炼。被动训练由康复医师辅助进行关节活动；主动训练与被动训练同时开始，包括手指爬墙训练、梳头训练、轮盘旋转训练、悬吊滑轮牵拉训练等。B组在进行上述治疗前加用麻醉下的手法治疗。为避免手法治疗时的疼痛及对抗，常规行静脉麻醉，由麻醉师负责对患者生命体征进行监测，待意识丧失、肌张力消失后开始手法治疗。患者取卧位，术者站于患侧，首先进行准备手法治疗。患者侧卧，患肩在上，术者对肱二头肌长短头肌腱、肩峰下滑囊、三角肌止点、冈上肌、冈下肌、喙突等处实行分筋、理筋、捏拿弹拨等手法，以放松肩周组织。随后右手持患肢腕部，左手托患肢肘部，将患肩关节进行顺时针方向摇动，幅度逐渐加大，待患肩较为松弛后，边摇肩关节边对肩关节进行上举。在上举过程中遇阻挡感时，逐渐增加推力，直至阻力消失。此时常可触及弹跳感，并可闻及关节内崩裂声，切忌过快施加暴力，以免造成骨折及肌腱断裂。一般在阻力感消失后，随后的操作便可畅通无阻，上举可超过150°。进一步外展、内收肩关节，手法缓慢、轻柔，以免造成臂丛神经损伤。最后，运用旋转摇晃手法，恢复关节内外旋功能：置肩关节于中立位，屈肘90°，一手握前臂中部，一手握上臂中部，缓慢内外旋肩关节，注意外旋超过60°即可，不能强行扳至90°，以免造成关节囊撕裂。在完成上述手法治疗后，常规予关节腔内注射利多卡因50 mg、确炎舒松40 mg及透明质酸钠20 mg。手法治疗后每周注射透明质酸钠1次，共5次。
1.3疗效评价 所有病例分别于治疗前，治疗后1周、1个月和3个月时进行关节功能评分。评分采用美国肩、肘关节外科学会的标准评分系统（Society of American shoulder and elbow surgeons rating scale, ASES）［1］。
1.4统计学方法 用SPSS 10.0软件对两组的ASES评分进行方差分析。
2结果
A、B两组全部进行了为期3个月的随访。无一例发生骨折、关节脱位、臂丛神经损伤等并发症。A组治疗前ASES评分平均为30.2分，治疗后ASES评分逐渐提高，至随访结束时ASES评分平均为45.2分；B组治疗前及治疗后1周时ASES评分与A组相仿，但随着随访时间延长，两者之间的差异逐渐显现，至治疗后3个月时，B组ASES评分平均为70.6分。两组术后3个月的ASES评分差异有统计学意义（P<0.05）。见图1。A、B两组治疗后3个月疼痛评分分别为3.6和3.8分，功能评分分别为20.9和44.4分，力量评分分别为9.8和14.1分，稳定性评分分别为10.9和8.3分。B组功能及力量评分明显优于A组，两者差异有统计学意义（P<0.05）；稳定性评分A组优于B组，但两者差异无统计学意义。