3 讨论
3.1 麻醉 显微喉镜手术成功与否，同麻醉关系很大，目前通常使用的麻醉方法有3种，即气管内插管麻醉、高频喷射通气麻醉及强化表面麻醉，这3种麻醉各有优缺点，其并发症的发生率、血气和心血管功能的变化无明显差异［2］。我们一般采用气管内插管麻醉，它既有令人满意的麻醉深度，便于手术操作，又能够让病人术后及时苏醒，适合于显微喉镜手术操作精细，而时间又不长的特点，不过这种麻醉方法也有它的局限性，对于喉前部的病变，特别是声带前联合的病变，由于麻醉插管的存在，影响术野的暴露，给手术带来不便，一般我们将导管抬高或将其偏向一侧来为手术创造条件。手术结束后，一定要等病人自主呼吸恢复，并被唤醒后才能拔去麻醉导管，如提早拔管，则有引起窒息的可能，本组病例中就有1例因提早拔管致窒息，不得不再次插管的情况。
3.2 手术操作过程中的若干问题 喉部疾病的种类多样，显微喉镜下的手术操作也有各自不同的要求和特点，其操作体会如下：显微喉镜手术是在手术显微镜下进行操作，手术区被放大3倍，这对手术操作的稳定性提出更高的要求，而搁手操作台的使用，对于支撑二臂，提高操作稳定性有很大帮助。
直接喉镜插管暴露声门是显微喉镜手术的第一步，我们一般选用大号口径的Kleinsasser式直接喉镜，这样便于手术操作，且可双手操作，进一步提高手术精度。声门位置过高、颈椎病、上门齿过长、颈短舌背厚、小颌畸形等均可导致声门暴露不佳或咽喉黏膜擦伤、舌根水肿等并发症，术前应做必要检查并做相应准备。有报道［3］显微喉镜手术损伤舌神经致半侧舌麻痹，我们无这方面的经历，但在手术中须给予必要的关注。咽喉部为迷走神经末梢感受器分布最为丰富的部位，在直接喉镜插入过程中，有可能诱发反射性心血管系统的异常变化，本组病例中，有6例在直接喉镜插管挑起会厌时出现心率减慢，在停止操作后，心率得到恢复。
声带息肉是临床上较常见的喉部疾病，对于广基病变，我们一般先用喉钳抓住息肉平行向对侧牵拉，随后用喉刀沿声带游离缘切开息肉基部黏膜，再用喉钳沿切口摘除息肉，这样既可完全清除病变，又可避免损伤声带。
声带白斑，作为癌前病变的一种，在声带疾病中占有一定比例，其病变局限时，用喉钳摘除即可，若病变广泛，则需做声带黏膜剥除，病变基底部可做激光烧灼，以降低复发率。有学者［4］认为喉白斑的疗效与手术方式无关，而与病变本身性质有关，单纯白斑可以治愈，白斑伴轻、中、重度不典型增生者都有较高的癌变率。
3.3 激光技术在显微喉镜手术中的运用 在显微喉镜手术中，激光应用越来越广泛，喉乳头状瘤、喉癌、喉狭窄、双侧声带麻痹等疾病的治疗都得益于激光的应用。我们使用的是二氧化碳激光，一般功率控制在6～9W左右，同时可调节光斑的大小来取得不同的手术效果。手术过程中应注意对病变周围、特别是病变下方组织的保护，应及时清除术中产生的激光雾，以防细菌孢子随雾向四周播散，术后应彻底清除术野表面的碳粒，以免炎性肉芽增生。我们在术区下方放置浸有生理盐水的棉片以保护正常组织，在直接喉镜一侧放置纤维导光束的位置插入细吸引管，以及时吸尽激光雾，我们用小光斑切割汽化组织，用大光斑烧灼组织表面，起到清除残余病灶、封闭血管的作用。
喉狭窄病例，我们一般将激光器功率调至8～9W，先对狭窄处进行切割，再沿切口向两侧切除或汽化瘢痕，必要时可切除部分组织，术中应注意保护喉部正常黏膜，如一次手术不能解决，可分次进行，目前我们面临的问题是如何防止术后再狭窄的发生。
喉乳头状瘤病例，特别是小儿喉乳头状瘤，由于麻醉导管的存在，影响手术操作，不利于病灶的彻底清除，我们在术中暂时拔去麻醉导管，密切关注PaO2数值，同时抓紧清理病灶，待PaO2≤90%时再插入麻醉导管，如此可反复操作，直至病灶彻底清除，术中应防止激光误伤气道。