2.3 老年人AAC不同手术时机胆囊病理改变及术后并发症、死亡情况 由表4可见，发病48小时内手术者，胆囊病变以化脓为多见(P＜0.001)；而发病至手术时间超过48小时者，胆囊病变主要表现为坏疽与穿孔(P值＜0.001，＜0.05)。发病48小时内手术的并发症发生率与病死率均较48小时后手术者明显为低(P值＜0.001,＜0.05)。
表4 AAC组不同手术时机胆囊病变及术后并发症、死亡情况比较
手术时机 总例数 胆囊水肿 胆囊化脓 胆囊坏疽 胆囊穿孔 并发症 死 亡
例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 例数 %
≤48小时 33 8 24.24 19 57.58 4 12.12 2 6.06 5 15.15 1 3.03
＞48小时 19 0 0.00 1 5.26 12 63.16 6 31.59 13 68.40 6 31.58
χ2值 3.74
13.94
4.74
4.23
15.12
6.16
P值 >0.05
<0.001
<0.001
<0.05
<0.005
<0.05
3 讨论
3.1 老年人AAC临床特点
3.1.1 老年人AAC相关并存病多。AAC常发生于创伤、大手术、休克，严重感染及多次输血等应激状态下，但Savoca等［1］的调查发现，在无上述急重症的老年患者也常发生AAC，尤在原有动脉粥样硬化等心血管疾病的老年人更易发生，且有逐渐增多趋势。本组资料结果也证实了这一现象。在52例老年人AAC中，76.92%的患者具有并存病，其中以高血压、冠心病、糖尿病、脑血管及周围血管疾病占绝大多数。尤其是患有高血压与冠心病的AAC病人较ACC明显增多(P值＜0.001和＜0.05)。目前研究表明，胆囊缺血是AAC发病机制中的主要因素，Warren［2］通过对AAC病人胆囊动脉造影发现，胆囊小血管的阻塞是造成胆囊缺血的重要原因，胆囊缺血可因程度不同造成胆囊功能失常、胆囊壁水肿增厚，粘膜坏死，乃至胆囊梗死。引起胆囊小血管阻塞的原因除休克、严重创伤与感染、多次输血外，动脉粥样硬化、糖尿病等基础血管病亦是造成胆囊小血管阻塞的重要原因之一。胆囊缺血可使其粘膜对胆汁中有害物质的易感性增高，同时胆汁中的细菌易在损伤组织中生长繁殖，从而造成继发性感染，导致AAC恶化。
3.1.2 老年人AAC的胆囊病变重、并发症多。许多学者［1，3，4］观察到，在老年AAC患者，胆囊坏疽、穿孔发生率及术后并发症发生率与病死率均较老年ACC患者明显增高。本资料通过设立较为严格的对照组进行对比发现，老年人ACC组的胆囊病变以水肿为主，而在老年人AAC组则以胆囊的化脓、坏疽与穿孔多见，与ACC组相比较，其化脓、坏疽与穿孔的发生率明显增高(P值分别＜0.01，＜0.001，＜0.05)。造成此情况的重要原因是因为胆囊动脉为终末血管,一旦阻塞将致胆囊血运障碍。由于老年人AAC胆囊病变重，并存基础疾病多，因此术后并发症发生率较老年ACC患者明显增高(P＜0.001)本组AAC术后病死率虽较AAC增高,但统计学检验无显著性差异。
3.2 老年人AAC手术时机选择
鉴于老年人AAC上述临床和病因、病理学特点，非手术治疗往往不能奏效，手术治疗是唯一能控制病情发展的措施。但手术时机的选择十分重要。Johnson［5］、杨文奇等［4］及作者过去的总结［6］均发现，病程超过48小时以上手术者，胆囊坏疽与穿孔的发生率明显增加，术后并发症与死亡数亦明显增多。本资料结果显示，病程在48小时以上手术者，胆囊坏疽与穿孔的发生率为95%，与48小时内手术者18%的坏疽与穿孔率相比显著增高(P＜0.001)。同样，不同手术时机对老年人AAC的预后也有明显影响。本组在发病48小时内手术者的并发症发生率与病死率均较发病48小时以上手术者明显降低(P＜0.001,P＜0.05)。因此，争取尽早手术治疗是有效地减少老年人AAC术后并发症、降低病死率的关键。
3.3 老年人AAC的诊断及处理要点
由于本病呈暴发经过，因此早期诊断是提高疗效的重要前提。AAC的诊断首先需要临床上有高度警惕，充分认识AAC的临床特点。作者曾指出［6］，对术后或创伤后以及伴有心血管疾病、糖尿病等内科疾病的老年人，且既往无胆道疾病者，当出现右上腹痛及不明原因的发热时，应考虑本病的可能。除详细询问病史及体检外，B超检查是简易有效的诊断方法。AAC的B超表现主要为胆囊壁增厚，其他还包括胆囊增大，胆囊周围积液与胆囊腔内沉积物。