作者：陈波，吴明凯，胡石强，刘平孝
【摘要】 目的 探讨高龄低位直肠癌患者的最佳手术方式的选择。方法 通过39例病例分析，阐述针对高龄患者所采取的比较适宜的手术方式。结果 39例高龄低位直肠癌患者无手术死亡、无吻合口瘘及吻合口狭窄发生，均治愈出院。术后平均随访5年，30例健在，肿瘤局部复发1例。结论 根据高龄患者的特点，结合具体情况，只要严格掌握适应症，正确选择术式，就会使保肛手术取得更大的成功。
【关键词】 直肠肿瘤；外科手术
大肠癌的发病率在我国呈逐年上升趋势，严重影响了患者的生命及健康，特别是中、低位直肠癌，传统的手术方法以Miles手术为主流，即彻底切除肿瘤，建立人工肛门。人为地破坏了正常的排便通道结构，增加了患者的精神负担和痛苦，给生活和工作带来了很大的不便，而高龄患者特有的思维方式大都难以接受此类手术，导致了一些患者因此放弃治疗。
我院自1999～2006年共收治了39例高龄低位直肠癌患者，根据高龄患者的特点，依据实际情况尽量选择老年人容易接受的低位切除保肛术式，取得良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共39例，男30例，女9例。年龄64～78岁，平均71岁。术前合并其他疾病者38例（97.4%），合并两种以上疾病者31例（79.5%）。以上是高龄患者病例特点，多合并有其他疾病。病理类型：低分化腺癌2例，中分化腺癌25例，高分化腺癌11例，恶性淋巴瘤1例。
1.2 手术方式 39例中的37例均按TME原则行直肠癌前切除术，并保留盆腔自主神经。切除直肠系膜距癌肿下缘不少于5 cm，而切断肠管距离则依据肿瘤大小、大体类型和肠壁受侵情况决定，为1～3 cm不等。将直肠完全分离后根据情况采用吻合器或手工吻合，吻合前经肛门直肠冲洗。本组采用吻合器吻合30例，其中使用双吻合器吻合6例，均为齿状线以上1～2 cm超低吻合，吻合完成后43 ℃双蒸馏水4000 ml盆腔冲洗。手法吻合7例，其中肛门外结直肠手法吻合2例。另外2例行低位局部切除术。
2 结果
本组无手术死亡，无吻合口瘘及吻合口狭窄发生，39例均治愈出院。全组39例均获得随访，平均随访5年，30例健在，肿瘤局部复发1例。术后4个月复查时，36例排便功能恢复正常，排便次数1～2次/d，3例出现便秘，常服泻药，发生肛门湿疹4例。2例术后6个月和9个月死于急性心肌梗死。术后2～3年死亡4例，其中1例为盆腔淋巴结转移，2例为腹腔淋巴转移，1例为卵巢转移。术后4～5年死亡3例，为肝转移。
3 讨论
直肠癌占消化道恶性肿瘤第二位，低位直肠癌又占直肠癌75%。以往的外科治疗主要是采用Miles手术，行结肠造口以保证根治效果，但患者术后生活质量受到了严重的影响。我院的高龄患者均已退休在家，部分患者脾气性格古怪，社交圈小，思想上难以跟上当前形势的发展，在看问题及处理问题上观点片面极端，如当自身遇到重大疾患时，难以正确面对。当遇到直肠癌这样的大病，而且要建立人工肛门，生活质量明显下降，均很难接受，常常拒绝任何治疗，因而根治与保留功能成为高龄低位直肠癌患者争论的焦点［1，2］。这时作为医生既要考虑到最大限度地保留正常的生理功能，提高生存质量，又要彻底地切除肿瘤，从而减少复发率，提高生存率。随着对直肠的解剖及直肠周围组织结构研究的深入和直肠癌病理、生理认识的提高，手术方法及吻合口器的广泛使用与不断改进，双吻合器技术在临床推广应用明显地提高了直肠癌保肛手术的成功率［3］。对待直肠癌已由单一的追求“癌肿根除，挽救生命”转变为“根除癌肿，改善生活”的双重标准。使得保肛手术成了人们首选术式。
有学者提出，理想的直肠癌根治术应该达到以下标准：治愈肿瘤，局部控制，良好的肛门功能，以及基本正常的排尿和性功能［4，5］。直肠癌的手术必须彻底清除周围的结缔组织，而且其切除的平面应低于肠管本身切除水平，以减少局部复发，同时在此基础上力争尽量保留肛门［6］。从以上的专家观点来看，是在尽量不增加局部复发的前提下，可考虑行超低位切除术式以期达到保肛的目的，要达到这一目的首先就需要我们严格掌握适应证，不会因保肛手术而增加局部复发。其次就是选择正确术式。术式的选择因人而异，区别对待，经济情况差、盆腔暴露清楚的可用手法吻合。而经济情况稍好者，可行吻合器吻合。同时要求外科医生熟悉相关解剖知识，具备精湛的手术操作技能。随着Heald等在1982年提出全直肠系膜切除术（TME）这一新技术，我们在术中严格按这种技术的要求操作，按这种技术进行手术肯定会降低术后局部复发率，事实上多数学者的研究都证实了这一点［7，8］。目前认为直肠癌下缘2 cm是安全的，对低分化癌灶，若远端切除少于2 cm或术中有怀疑的患者应将远端吻合圈行术中冰冻切片检查，以保证远端无癌细胞，病变肠段切除后行直肠冲洗［9，10］，吻合器技术的进步使TME的低位吻合变得更加容易，直肠残端在肛提肌以上保留2～4 cm（吻合口一般距肛门缘5～8 cm）即能安全吻合［9，11，12］。为减少术后排尿功能及性功能障碍，要求外科医生熟悉盆腔自主神经的解剖，术中仔细操作，先保护好神经，也不至于因保留神经而影响根治的彻底性。第三，做好围术期处理，严防吻合口瘘的发生，严格细致地做好各项术前准备，加强术后的护理。