3 讨论
肾移植术后6个月内，由于免疫抑制剂的大量使用，机体免疫平衡状态尚未形成，是各种感染的高发期，而且，这个时期的病死率明显高于手术6个月以后［1］。本组统计手术后1个月内感染5例，占24.1％；1～3月个内8例，占38.1％；3～6个月内5例，占24.1％，6个月以上3例，占14.3％。4例死亡病例及1例放弃治疗病例均发病在术后3个月以内。由此可见，手术后3～6个月以内的肺部感染可能是值得密切关注的。
肾移植后肺部感染往往症状出现较早，但临床体征及实验室检查依据表现不明显，其中尤其以真菌感染和病毒感染为著，但其发展极快，待X线胸片、痰涂片或培养结果显示结果，患者常已经进入危症，抢救成功率迅速下降，即使通过呼吸机、强力抗菌、抗真菌、抗病毒后能够保全肾脏及生命，但机械、药物产生的毒副作用，也必将造成难以治愈的病理改变。
所以，患者出现呼吸系统症状，特别是出现不明原因劳累后气短、定时轻度发热、咽痛等时要高度重视，若上述症状持续存在，简单的对症药物治疗效果无效时，应及时使用抗细菌、真菌、病毒三联用药，及时控制，再结合实验室检查证据，以病毒、细菌或真菌为主要方向，但其他方面的协同治疗，仍然是不可少的。同时，结核菌素试验、X线胸片的检查要同时进行，注意结核、肺孢子虫感染的可能。
前期的诊治过程中，过分依赖各种检验、检查结果，某种程度上造成治疗的不及时，待病情加重，再联合用药治疗，贻误了最佳治疗时机，2004年7月前，死亡3例（3/13），死亡率23.1％，并有1例放弃7.7％（1/13），共计30.8％；2004年7月后，死亡1例（1/8），死亡率12.5％。两者相比，差异有非常显著性（P＜0.01）。
笔者的体会：在发生严重肺部感染时，需要早期及时使用抗细菌、抗真菌、抗病毒联合用药，不必过分依赖检验结果，待检验结果明确病原菌后，再针对性用药。在抗感染治疗的同时，也应注意免疫抑制剂的调整，减量应用几乎是必须的，甚至在病情危重时，可以停用，在感染难以控制，减少或停用免疫抑制剂后，如果出现移植肾急性排斥，应早下决心，切除移植肾，以保持患者免疫状态，维持其生命。
［参考文献］
1 任吉忠，闵志廉，朱有华，等.肾移植患者合并严重肺部感染的临床诊断与救治.肾脏病与移植透析杂志，2001，10（2）：106-109.
2 Chamilos G,Kontoyiannis DP.The rationale of combination antifungal therapy in severely immunocompromised patients:empiricism versus evidence-based medicine.Curr Opin Infect Dis,2006,19（4）:380-385.