王家良
有了很好的临床科研课题，如果没有科学的研究设计，即使获得了国家重点课题的资助，也很难达到预期的目的，甚者，可能造成人力、物力和财力，特别是宝贵时间的浪费。据抽样调查，1985年和1995年两个年度5种中华医学会系列杂志发表的112篇有关诊断性试验的论著的结果显示，90.0%以上的论文科研设计不合理。其中16.0％缺乏“金标准”（gold standard）评价；35.7％的文献仅有阳性率的报道，而无敏感性、特异性等基本的诊断性指标，更未涉及似然比及受试者工作特征曲线（ROC）等分析与评价。在临床治疗性研究方面，抽样调查1985～1996年35种中华医学会系列杂志发表的随机对照试验（RCT）研究论著，共计164篇，其中交待了随机分组方法者仅为15.2％；交待了随机分组方法，但有错误者为5.5％；竟有79.3％的论著提到研究的本身为随机对照试验，但文中根本未见关于随机分组方法与方式的叙述。至于报道的分层随机对照试验，则矛盾更多。此外，据近期有关国家重点临床科研课题的不完全评价与分析，目前，科研设计的缺陷率达30％左右。这些问题的存在，十分严重地阻碍着我国临床医学研究水平的提高，对临床医学的进步也有重要的负性影响。
中华医学会临床流行病学学会、中国临床流行病学协作网和中华医学杂志编辑委员会于1998年7月联合召开了全国临床科研设计专题研讨会。会议研讨分析了当前我国临床医学科研设计中存在的问题，提出了改进的对策（详见中华结核和呼吸杂志1999年5期264页《全国临床科研设计专题研讨会纪要》一文）。会议呼吁广大临床医学工作者要进一步重视临床医学研究的科研设计，以提高临床医学研究质量，使有价值的研究课题获得预期的成果，实现临床医学的现代化和科学化，更好地为人民的健康服务。现就诊断性试验和临床治疗性研究设计中的某些问题进行简要评述。
一、 诊断性试验设计
任何拟研究的新的临床诊断性试验，务必要以公认的标准诊断方法作为试验研究的金标准。用这种金标准诊断阳性者为病例组，阴性者为对照组。健康人群不应作为临床诊断性试验的对照。两组对象的例数要根据试验的假设水平，计算两组研究对象的最低需要的样本量，新的诊断性试验要同步地施检于两组对象。这样两组对象将会获得真阳性与假阳性、真阴性与假阴性的受试者例数的结果。这样就可以按公式计算新试验的敏感性（sensitivity）、特异性（specificity）、患病率（prevalence）、准确性（validity）、预测值（predictive value）及似然比（likelihood ratio）等指标，而不仅仅限于某些论著报道的阳性率及阴性率。如果涉及到对同一种疾病同步应用多种诊断试验，进行比较研究以筛选最佳诊断试验者，则可同时将各自试验的连续变量，分别设定不同的临界值（cut off point），计算出一系列的敏感性和特异性指标，绘制出ROC工作曲线，分别计算各个试验的ROC曲线下的面积（AUCROC），作各试验的AUCROC比较，哪一个试验的AUCROC最大，则该诊断最有价值。从这种设计方法与结果中所提供的具体指标和数据，是评价诊断性试验质量和水平的科学依据，以指导临床医生合理应用有关诊断性试验于病例筛选、诊断及鉴别诊断的临床实践。
二、临床治疗性研究设计
前瞻性的临床治疗性研究设计，最佳的设计方案为随机对照试验（RCT）。 从5种中华医学会系列杂志统计，1985年发表的640篇论著中，RCT仅8篇（1.3％）；而1995年发表的954篇论著中，RCT有40篇（4.2％），无论从绝对数字与百分比看，确有上升。涉及到研究设计并影响研究质量的主要问题如下。
1.研究对象的诊断问题：入组研究对象的诊断标准非常重要，涉及到研究课题的质量基础。因此，一定要准确无误，并为公认。然而，从报道的论著中却发现，有的全国性多中心大型协作的研究课题，诊断标准存在着某种缺陷，不能不影响其质量与水平；有的重点课题仅考虑入组病例诊断的严格性，而排除标准竟设计了17项，使合格的纳入对象仅占整个患该病人群的10％左右，而90％左右的病人却被排除。即使该研究的结果有高度的内在真实性（internal validity）,其代表性也仅为10%左右。因此，对于治疗性研究纳入试验的对象，其诊断标准无论在设计方案内或在发表的论著中，一定要交待准确，符合公认的诊断标准。根据课题研究的目的，宜制订合适和可行的对象纳入和排除的标准，在保证研究质量的前提下，一定要考虑研究成果的代表性和今后推广的受益面。