2］的进一步研究亦证实Hjortsj的发现，在肝内门静脉的分布亦相同，并根据通常
的解剖学命名原则提出肝脏的分段命名系统。Couinaud再从肝静脉的分布，提出肝
脏的功能性分段［3］。解剖学研究结果证明肝脏是一分段性器官，每一肝段都有
它的单独管道系统，可以作为一个外科切除单位。肝脏解剖学的研究，反过来亦促
进了肝外科的发展。国内，上海第二军医大学吴孟超等在50年代时亦进行肝脏的解
剖学研究。
??50年代中期时，Goldsmith and Woodburne［4］强调肝叶切除术应严格遵循肝
脏内部的解剖，因而提出规则性肝叶切除术的概念(regular hepatic lobectomy)
。50年代后期，Quattlebaum and Quattlebaum［5］强调广泛肝切除手术的要素，
包括：充分显露、入肝血管结扎、完全游离肝脏、钝器分离肝实质。这些处理观点
至今仍然很有重要性。
??不论你如何熟悉肝脏解剖，但切开肝脏时总要出血，如何减少失血，切肝时不
要碰伤大血管，这是人们的共识。Quattlebaums主张用钝器以断肝，但此概念亦已
见于早期的肝外科。各种以钝性断肝保存肝内主要血管的方法都曾用过，如曾有推
荐用指甲，Tong That Tung(越南河内)在控制肝血流下钝性断肝，Oglivie用血管
钳夹，Quattlebaum用手术刀柄，林天佑(中国台湾)用手指捏碎肝组织，亦是现在
所用的指捏法(finger fracture technique)［6］。近10多年来亦出现用来减少血
管出血的专门断肝器械，如用得最广的“超声刀”(CUSA)，另外，尚有“水刀”［
7］、彭淑牖的“括吸刀”、于仁忠的“吸切刀”等。而用在肝断面上出血的止血
者则有高频电凝、红外线凝固止血器、氩气束、“激光刀”、等离子刀、微波止血
器、各种形状的肝钳、肝止血带等器械和工具；药物方面则有如可吸收止血纤维、
纤维蛋白原、凝血酶原、胶原蛋白、大分子聚合物制品等，真可谓“洋洋大观”，
这些新的止血方法的出现，总是伴随肝脏外科的发展，而在这方面发展尚未有穷期
。
??Une［8］比较了“水刀”(Water Jet Disector)与“超声刀”(Cavitron Ult
rasonic Surgical Disector,CUSA)在总共68例病人肝切除术中使用的优缺点，认
为在切肝时的失血量、手术时间上，两者没有明显差别，但是感到“水刀”因将组
织屑冲掉，故能得到更清楚的手术野，在有肝硬化的病人中，切肝亦较容易，且其
优点是设备较便宜较易维护和使用安全，故认为“水刀”可作为“超声刀”的替代
用品。液体是用生理盐水。但香港中文大学刘永怡教授在讨论中认为“水刀”虽有
使手术野更清楚的作用，但高压水柱喷溅所形成的微粒可污染手术室环境和威胁工
作人员，因为肝癌病人多有乙型或丙型肝炎病毒感染，另外，曾有过用“水刀”切
肝时发生空气栓塞的报告。Rau［9］希望减少切肝时的失血，将生理盐水改成为高
渗盐水，以增强其导电性能，并在水枪上安装高频电流，可以随时启动凝固止血效
应，不需要更换器械以节省时间。
3 肝耐受缺血时限
??在肝门阻断下手术可以不出血，但肝血流阻断能持续多久?
??董家鸿［10］用大鼠做实验，避免门静脉阻断的血流淤滞，证明大鼠可以安全
阻断90 min，那么在临床上呢?大量的临床实践证明肝门阻断时间在15-20 min之内
是安全的，但是对于广泛的和复杂的肝切除手术，这安全限度内的时间不免太短，
所以多次的20 min阻断间隔5-10 min的开放血流，从临床实践上亦证明是有效的。
Elias［11］在112例肝癌肝切除术病人中，有20例的累积阻断时间超过90 min(平
均109 min)，而每次持续阻断不超过20 min，其中2例为中肝叶切除(Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ
segments)的复杂手术，有2例的阻断时间超过140 min。结果20例无手术后30 d内
死亡，手术后的肝功能改变亦未见有显著差异。Elias认为多次的间断肝门阻断可
用于肝实质不正常(常是曾经肝动脉栓塞化疗后)、中肝叶切除有广大的肝断面者，
以减少手术中失血量。
??分次阻断入肝血流虽然是安全的，但在每次恢复血流时，仍不免增加失血量。