窦性心律下射频导管消融起源于希蒲系统特发性室性心动过速的临床观察(2)

电生理检查及RFCA　常规穿刺右颈内（或左锁骨下）及双侧股静脉，放置高位右心房（HRA）、希氏束（HBE）、冠状静脉窦（CS）及右室心尖部（RVA）标测电极。进行程序电生理检查（S1S1、S1S2、S1S2S3、S1S2S3S4），先后刺激心房、心室，必要时静滴异丙肾上腺素（1～3ug/min）使基础心率提高20%，诱发心动过速，观察是否有室房分离、室房递减传导，部分患者快速静注ATP（0.5mg/kg）。术中证实为希蒲系统IVT后穿刺右股动脉，送7F中弯或小弯消融导管致左心室间隔部，寻找P电位。据采用的消融方法分为两组：①心动过速消融组，为9例患者，以心动过速时最提前P电位靶点，若心动过速终止则为有效靶点，持续放电120秒，术后反复程序刺激不能诱发心动过速为消融终点。②窦性心律消融组，为14例患者，以心动过速时记录到最早P电位为靶点，然后终止心动过速，在窦性心律下消融，若出现与IVT同形或近似的室性早搏及短阵室性心动过速为有效靶点（图1，2），持续放电120秒，术后反复程序刺激不能诱发心动过速为消融终点。放电时监测心内电图及X线影像，若放电过程中导管移位或出现交界区心律立即停止放电。随访2～74月。统计学处理，计量资料采用x±s表示，进行组间比较的t检验，计数资料采用x2，以p＜0.05为差异有显著性。　结果　所有病例经电生理检查及RFCA均证实均为希蒲系统IVT，全部消融成功。其中有2例患者合并房室结折返性心动过速，1例合并左侧旁道，一并成功消融。两组病例在手术时间、X线曝光时间、并发症、复发率方面无显著差异，P＞0.05。射频消融结果比较见下表。　两组射频消融情况比较　组别　手术时间(min)　X线曝光时间　III度房室传导阻滞　复发　心动过速消融组　167　±　31　24　±　12　1　1　窦性心律消融组　158　±　29　21　±　13　0　1　讨论　左室IVT大部分起源于左心室间隔部的左后分支或左前分支分布区域，传统的RFCA方法是在左心室间隔部寻找心动过速下最早P电位，以此为靶点进行消融终止心动过速，效果肯定，一般不主张在窦性心律下记录到P电位处进行放电消融[2]。本研究观察了心动过速和窦性心律下消融希蒲系统IVT的临床及随访结果，发现两组在手术成功率、手术时间、X线曝光时间、并发症发生率及复发率方面并无明显差别。我们在实际操作中经常遇到心动过速终止时导管移位的情况，因为在左心室间隔部导管不能象瓣环钩挂和贴靠，当心动过速转为窦性心律时，间隔部运动幅度突然加大，消融导管很难保留在原靶点位置。所以，消融后尽管不能诱发心动过速，一般都在窦性心律下寻找靶点进行补充消融，补充消融能否减少IVT复发难以肯定。另外，心动过速消融组中有1例出现了III度的房室传导阻滞，该患者心动过速起源于左心室间隔部左前分支区域，在邻近HBE部位记录到比QRS波明显提前的P电位，当心动过速终止时即出现了III度的房室传导阻滞，观察一周传导III度房室阻滞没有消失，后来安装了心脏永久起搏器。此后，笔者又消融了3例起源于左心室间隔部左前分支区域的心动过速，均在窦性心律下进行消融，当消融过程中出现交界区心律时，立即停止消融，采用时间及能量滴定法，术后未能诱发心动过速，亦无传导阻滞发生，虽然两组患者III度房室传导阻滞发生率在统计学上无明显差别，但在窦性心律下放电可能更为有利于避免此并发症的发生，而且实践证明左室IVT射频消融时III度房室传导阻滞多发在在起源于左前分支区域的IVT[3，4]。所以，对于起源于左心室间隔部左前分支区域的IVT窦性心律下消融可以及时发现III度房室传导阻滞的先兆，可能比心动过速下放电更安全。需要强调的是，本文在窦性心律下消融不仅要记录到P电位，而且放电过程出现与IVT同形的室性早搏或室性心动过速才认为是有效放电。若无同形室早或室性心动过速出现可能为导管与室壁接触不紧或者远离有效靶点之故，这实际上是对传统的激动标测和起搏标测方法的补充。关于这一现象国内有作者亦持相同观点[5]。总之，本文是笔者在实际工作中的点滴体会，在此提出以供讨论。参考文献1　张奎俊，2　陈新，3　姚焰，4　等.特发性室性心动过速的射频消融.中华心律失常杂志,2001,5(6):328-3325　胡大一，6　马长生主编.心律失常射频消融图谱.北京:　人民卫生出版社,　20027　Sousa　J,　EI-Atassi　R,　Rosenheck　S,　et　al.　Radiofrequency　catheter　ablation　of　the　atrioventricular　junction　from　the　left　ventricle.　Circulation,　1991,84:　567-5718　董建增，9　马长生，10　李占全，11　等.　导管射频消融治疗起源邻近希12　氏束的特发性室性心动过速.　中华心律失常杂志,2002,　6(1):　15-1813　丁燕生，14　周菁，15　任自文，16　等.　特发性室性心动过速射频消融中出现快速心室反应与消融成功关系探讨.　中国心脏起搏与心电生理杂志，17　2001，18　15（1）：14-16